Mialgia por tensión en el piso pélvico: DOLOR PÉLVICO
PALABRAS CLAVE: Piso pélvico, disfunción del tracto urinario inferior, incontinencia de orina, incontinencia fecal, neuromodulación
El dolor crónico pélvico se define como una afección no cíclica, que puede comprometer cualquier estructura abdominal a nivel de la pelvis, sobre todo en órganos del tracto genital superior, vasos sanguíneos, fáscias, músculos de la pared abdominal.
Tensión en el piso pélvico, la vejiga, uretereres y tracto gastro-intestinal.
Constituye una afección o mialgia de alta incidencia y puede durar 6 meses o más. Patología compleja, diversa que afecta cerca del 5% de las mujeres entre los 15 y los 70 años, y 30 % de las mujeres en vida genital activa.
Multifactorial como la FIBROMIALGIA, las causas osteomusculares terminan siendo poco interpretadas y tomadas en cuenta, subdiagnosticadas , principalmente en el sexo femenino.
El diagnóstico se ve frecuentemente dificultado por la interpretación, interacción y sobreposición y superposición de de los síntomas del dolor miofascial y los que encontramos de un sindrome de Colon irritable y síndrome de dolor vesical.
Anatomia:
Ya sabemos que la superficie interna de la pelvis está revestida por los músculos piriforme y obturador. En la parte inferior están comprometidos los músculos coccígeo y el elevador del ano. Este músculo comprende 3 ramales:
– Ramo Isquio pubo coccígeo
– Ramo Pubo rectal
– Ramo Ílio coccígeo
En la parte más baja de la cuenca del estrecho, está la aponeurosis y los músculos del diafragma pélvico y el urogenital, entonces el elevador del ano, rodea la zona pélvica y perineal, conformando de esta manera todo el diafragma pélvico.
Está la fáscia visceral que recubre la pelvis y sustenta las vísceras pélvicas, allí contenidas. Luego se continúa hacia abajo con la fáscia encargada de revestir la superficie del músculo elevador del ano y el coccígeo y lateralmente con la fáscia pélvica parietal.
Inervación:
Nervio Pudendo: Raíces de S2 a S4.
Características clínicas:
El Dolor miofascial, presenta características específicas que ayudan al médico a realizar el diagnóstico:
1- Sensación de dolor profunda;
– Rigidez muscular en el área comprometida disfuncional;
– Dolor que < agrava por el estrés emocional, el frio y la carga postural; sensación de pesantez característica.
– Debilidad muscular;
-Baja tolerancia al trabajo;
– Fatiga muscular generalizada
Trastornos del sueño.
Si queremos obtener una mejor orientación didáctica y facilidad en el discernimiento clínico de los factores causales etiopatogénicos diversos que en esta mialgia aparecen, es interesante acudir a la utilización de las directivas estructurada por la IASP , que realiza la siguiente clasificación :
A) Muscular
B) Neurológica
C) Ginecológica
D) Ano rectal
Fisiopatogenia:
La tensión del piso pélvico se torna vulnerable por ejemplo a micro traumatismos por estar localizado en el eje de nuestro organismo y en proximidad con el centro de la gravedad, actividad sexual y esfinteriana lo que implica frecuentes y constantes contracciones. Con el acontecer de estos eventos diversos que implican sobrecarga, aparecerá dolor, tensión, pesantez a nivel de los músculos de la pelvis. El espasmo de los músculos del piso pélvico es el resultado de la activación de los puntos gatillos. En pacientes en los cuales esta situación no es secundaria a alguna lesión inflamatoria pélvica, el espasmo pélvico ocurre secundario a alguna lesión inflamatoria de los órganos, el espasmo acontece porque los músculos se someten a un trauma agudo o repetitivo o a esfuerzo crónico.
Los estudios realizados en el mecanismo de regulación del dolor Nociceptivo pélvico y perineal demuestran que la misma ocurre en diferentes vías de inervación.
El sistema de modulación de los mensajes Nociceptivos está presente en todos los niveles del S.Nervioso. Dos de estos sistemas son esenciales, bien conocidos; a) uno situado en el cuerno posterior de la médula espinal – el Gate Control – y el otro sistema supra-encefálico que es un sistema inhibitorio independiente. El mensaje Nociceptivo, a través de filtros y amplificaciones, se integra y es analizada en el córtex cerebral, interconectándose a varias áreas, comprometiendo especialmente la memoria y las emociones.
Si hay exceso de estímulos nociceptores debe ser claramente distinguido la disfunción del sistema de control del dolor (por ejemplo, dolor Neuropático).
La propia definición de dolor como sensación displacentera, desagradable experiencia sensorial y emocional relacionada con la real y potencial lesión tisular indica sin lugar a dudas, que no todo dolor está inevitablemente relacionado a una causa persistente y visible.
La convergencia de los fenómenos identificados entre las vías nerviosas de varios sistemas y órganos pélvicos, contribuyen a la posible difusión de los mensajes Nociceptivos viscerales e interacción entre los órganos comprometidos.
Tratamiento:
Los tratamientos estratégicos incluyen: terapia psico- comporta mental, medicamentos, fisioterapia, desactivación e infiltración de los puntos gatillo.
Y por supuesto la ANF. El modelo axial segmentario de la ACUPUNTURA objetiva a la modulación del dolor por la vía de los mecanismos neurogénicos de la médula espinal, vía Gate – control, y vía sistema descendente inhibitorio del dolor, desde las áreas supra espinales corticales.
La pelvis recibe inervación de los ramos simpáticos y parasimpáticos del SNA, con ramas de D10 a L3.
El nervio pélvico parasimpático emerge a nivel del 2° hasta el 4° segmento del sacro, inervando la fáscia, músculos, peritoneo, genitales externos, ano y uretra.
El conocimiento de los dermatomas y miotomas constituye una importante guía para la selección de los puntos, y a nivel segmentario para ser puncionados.
Algunos trabajos realizados, han demostrado que la estimulación percutánea del Nervio tibial posterior obtiene respuesta significativa en el dolor pélvico crónico y como morbilidades.
En los últimos años, la estimulación del nervio tibial posterior ha sido estudiada y utilizada con muy buenos resultados en diferentes patologías como la vejiga hiperactiva, encopresis, dolor pélvico crónico, hipotonía vesical, incontinencia fecal, etc.
Actualmente en relación con las patologías de piso pélvico se describen principalmente la neuromodulación tibial posterior y la neuromodulación pudenda, que describimos a continuación.
Neuromodulación tibial posterior. En la búsqueda de una técnica de neuromodulación más simplificada y asequible nace la neuromodulación tibial posterior. Originaria de la medicina tradicional china, esta técnica ha evolucionado a través del tiempo y fue redescubierta por grupos Holandeses y Franceses quienes fueron los primeros en publicar el éxito de este tipo de estimulación en urgeincontiencia e incontinencia fecal respectivamente.
Para su desarrollo se utiliza originalmente la estimulación eléctrica del punto tibial posterior mediante un electrodo de aguja, y alternativamente un electrodo de superficie, y un electrodo de superficie que es el electrodo tierra, el cual se ubica a nivel del calcáneo. El punto tibial posterior fue descrito por la medicina tradicional china y se ubica 5 centímetros sobre el maleolo tibial por la cara interna de la pierna. Al ser este nervio una raíz del plexo sacro con origen en S2 – S4, su estimulación logra que en forma retrógrada se estimulen las raíces del plexo sacro que están relacionadas con el control visceral y muscular del piso pélvico. La clave para lograr una adecuada ubicación del electrodo activo es saber que el nervio a estimular es un nervio mixto, y que al estimular por sobre el umbral de lo sensitivo se produce una respuesta motora en el cortejo mayor sobre el cual ocurre una flexión plantar, marcando así la correcta ubicación de la aguja o el electrodo de superficie en el punto tibial posterior.
Cada sesión se prolonga por treinta minutos y se realiza según diferentes protocolos en forma semanal, bisemanal, trisemanal o incluso diaria
El éxito terapéutico descrito para esta técnica depende del síntoma a tratar y la severidad de este.
En vejiga hiperactiva, es importante diferenciar si se trata de casos de pacientes con o sin urge incontinencia y con o sin detrusor inestable. También es importante mencionar que es distinto referirse a la probabilidad de mejoría sintomática y a la probabilidad de continencia en el caso de pacientes con urge incontinencia. En este respecto, se describe una probabilidad de respuesta terapéutica en pacientes con vejiga hiperactiva entre un 60-80%, con una mejoría sintomática significativa respecto al placebo de 60% y una probabilidad de continencia de un 40% .
Con respecto a la incontinencia fecal y el dolor pélvico crónico, no existen datos tan contundentes
como los mencionados anteriormente para la vejiga hiperactiva, sin embargo, se puede afirmar, que en incontinencia fecal se logra mejoría sintomática subjetiva entre 40 y 60% . Similar a lo publicado para los casos de dolor pélvico crónico.
La acupuntura neuroanatómica interrumpe satisfactoriamente el reflejo víscero cutáneo y modifica el reflejo espinal, restaurando la homeostasis del órgano comprometido.
Para normalizar LA FUNCIÓN AUTONÓMICA DE LOS ÓRGANOS INTERNOS.
PUNTOS SHU: Influencia simpática
PUNTOS MU: Influencia parasimpática
SECTOR ESPINAL
Fibras aferentes simpáticas que pasan a través del plexo hipogástrico hacia ganglio simpático lumbar superior, terminando en células intermedio laterales de la médula espinal a nivel de D9 – L1. Fibras eferentes procedentes de D11 – L2, luego forman las raíces anteriores nerviosas, ramos comunicantes blancos, ganglios simpáticos hacia el plexo hipogástrico.
CONTROL DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA EN EXTREMIDADES INFERIORES SERÁ EN L2.
Puntos de Acupuntura: V23, VG4 (comparten el mismo dermatoma)
EN EL COXIS LAS 2 CADENAS SE ENCUENTRAN EN GANGLIO COXÍGEO, GANGLIO IMPAR, TERMINAL.
Punto de Acupuntura: VG 1
CONTROL DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA EN EXTREMIDADES INFERIORES SERÁ EN L2.
Puntos de Acupuntura: V23, VG4 (comparten el mismo dermatoma)
EN EL COXIS LAS 2 CADENAS SE ENCUENTRAN EN GANGLIO COXÍGEO, GANGLIO IMPAR, TERMINAL.
Punto de Acupuntura: VG 1
Afecciones genitales
D9 – D12 ganglio mesentérico superior — Intestino delgado, colon, recto, riñón
D12 – L2–ganglio mesentérico inferior— plexo hipogástricorecto, vejiga, órganos genitales
INERVACIÓN PARASIMPÁTICA
CEREBRO—NERVIOS CRANEALES: III Y VI CABEZA
IX Plexo cardíaco pulmonar CORAZÓN – PULMÓN
X Plexo hipogástrico—Recto – vejiga – órganos sexuales
S2 –S3 – S4–Plexo hipogástrico— Recto – vejiga – órganos sexuales.
SISTEMA ESPINAL – PUNTOS EN ESPALDA
Aconsejamos realizar reflexodiagnóstico
Dermalgia refleja abdominal VC12, 14, E25, H14, VB24.
Palpar VC 2- VC 3
Dermalgia refleja abdomen — agregar examen clínico convencional
AMENORREA
CANAL VC Y PUNTOS SHU ESPALDA
SEGMENTOS ESPINALES INVOLUCRADOS – S2, S3, S4
SEGMENTO ESPINAL POSTERIOR – D10 Y D12 – V 18, 20,23, V32 para plexo hipogástrico
SEGMENTO ESPINAL ANTERIOR – VC 3 Y 4, E 29,25
PERIFÉRICOS
B 10, 6 DRENAJE VENOSO, MEJORA FLUJO
H2 — E 36 — IG4
DISMENORREA
ESPINAL ANTERIOR : VC 3, 4, E 27
ESPINAL POSTERIOR: V 20, V23 Y PLEXO HIPOGASTRICO — VG4
V 27-SI V 32-S2
V 28-S2 V 33-S3 V 34-S 4
Ovario,útero,endócrino,shen-men
PUNTOS GATILLO EN ABDOMEN ANTERIOR
Módulo axial con EA a baja o mediana frecuencia desde D12 a S1 –S4 o más.
Bibliografía:
Dr. Alejandro Elorriaga Claraco
Grupo Geanf –Brasil
NEUROMODULACIÓN EN PATOLOGÍAS DE PISO PÉLVICO